Indonesia saat ini menghadapi beban ganda penyakit, yaitu meningkatnya kasus penyakit kronis kompleks seperti jantung, stroke, dan diabetes, disertai dengan penyakit infeksi kronis seperti TBC dan HIV. Prof. Retno Asti Werdhani, Guru Besar Fakultas Kedokteran (FK) Universitas Indonesia (UI), menyoroti perlunya transformasi sistem layanan kesehatan menjadi berkelanjutan, terintegrasi, dan berorientasi pada pasien untuk dapat mengatasi tantangan ini.
Penerapan Pelayanan Transisi (Transitional Care) menjadi kunci dalam koordinasi perawatan pasien ketika berpindah dari rumah sakit ke layanan primer, seperti puskesmas atau kembali ke rumah. Tanpa pelayanan transisi yang baik, risiko pasien untuk masuk lagi ke rumah sakit dalam waktu 30 hari menjadi tinggi. Dokter keluarga memiliki peran penting sebagai care coordinator yang menghubungkan antara rumah sakit, Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), dan komunitas untuk memastikan pasien dapat pulih dengan baik di rumah.
Berbagai program seperti pengelolaan penyakit kronis, rujuk balik, dan kunjungan rumah, menjadi bagian dari praktik pelayanan transisi namun masih membutuhkan peningkatan dalam pelaksanaannya. Standar pembiayaan, sumber daya manusia yang terlatih, serta sistem informasi yang terintegrasi menjadi hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjaga kesinambungan dan integrasi pengelolaan masalah kesehatan individu, keluarga, dan komunitas di Indonesia.
Pelayanan transisi juga memastikan kesinambungan perawatan pasien dalam kasus kronis dengan melibatkan dokter keluarga, komunitas, dan tim medis. Dengan menguatkan kedokteran keluarga, pelayanan komunitas, dan pelayanan transisi, Indonesia bisa memberikan layanan kesehatan yang terintegrasi dan berkelanjutan untuk mengatasi tantangan penyakit kronis dan populasi yang menua. Ini akan memastikan pasien tetap mendapat pendampingan saat berpindah dari fasilitas kesehatan ke lingkungan rumah atau komunitas.
